В России ежегодный прирост заболеваемости составляет 5–20 случаев на 100 тысяч населения, и этот показатель продолжает увеличиваться (приблизительно в 6 раз за последние 10 лет). Что нужно знать, чтобы не стать жертвой заболевания и как себя вести, если не удалось его миновать? На актуальные вопросы отвечает главный внештатный гастроэнтеролог департамента здравоохранения Воронежской области, заслуженный врач РФ Валентина Мордасова.
— Валентина Ивановна, люди какого возраста, в первую очередь, находятся в группе риска?
— Воспалительные заболевания кишечника развиваются преимущественно в молодом возрасте, средний возраст пациентов — 20–40 лет. Наиболее распространенные заболевания — язвенный колит и болезнь Крона — часто протекают остро, и посещения врача избежать никак не получится.
— В каких лечебных учреждениях могут помочь?
— В областной клинической больнице №1 пристальное внимание этим проблемам уделяется в течение 10 лет. Создан регистр пациентов, страдающих болезнью Крона и язвенным колитом. Ежегодно он пополняется новыми пациентами. Каждому человеку с учетом распространенности воспалительного процесса, активности заболевания разрабатывается индивидуальный план лечения, проводится мониторинг лабораторных и инструментальных методов исследования, устанавливаются сроки посещения врача-гастроэнтеролога областной консультативной поликлиники. При наличии показаний пациенты консультируются с врачами других специальностей: колопроктологом, ревматологом, окулистом, дерматологом. Разработана маршрутизация пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона.
— Не так давно открылся Гастроцентр, специализирующийся, в том числе, и на этих заболеваниях. Может ли попасть туда простой смертный?
— Областной гастроэнтерологический центр является структурным подразделением консультативной поликлиники ВОКБ №1. В центре помощь оказывают гастроэнтерологи, колопроктологи, гастрохирурги. Там же осуществляется отбор пациентов на стационарное, в том числе высокотехнологичное лечение.
В гастроэнтерологическом центре проводится динамическое наблюдение пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Ведутся регистры пациентов, которые регулярно актуализируются. Проводятся школы здоровья для пациентов гастроэнтерологического профиля. Консультативный прием может осуществляться в рамках территориальной программы ОМС на основании квоты или направления с предварительной записью на консультацию, выданного врачом по месту жительства. В направлении должны быть указаны данные лабораторных методов исследования не более чем двухнедельной давности, необходимые данные инструментальных методов исследования. Кроме обычного ОМС актуален и полис добровольного медицинского страхования.
— Расскажите, пожалуйста, о современных методах терапии ВЗК. Есть ли лечение, которое предупреждает потерю трудоспособности? Из чего исходят врачи при выборе терапии?
— Цели лечения при ВЗК включают подавление активности воспалительного процесса и индукцию ремиссии, поддержание ремиссии, профилактику осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Медикаментозная терапия ВЗК проводится согласно рекомендациям Европейского консенсуса 2017года. В нашей стране используются клинические рекомендации Российской гастороэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России. Тактика лечения зависит от распространенности воспаления, тяжести атаки, наличия внекишечных проявлений и осложнений.
Препаратами выбора для лечения ВЗК являются аминосалицилаты. Они используются как базисные средства для приема внутрь в период атаки ВЗК, оказывают разностороннее действие на иммунную систему, в частности подавляют воспаление, Легкие формы заболеваний можно лечить препаратами 5-аминосалициловой кислоты. Основную сложность представляют более тяжелые формы заболеваний, которые не поддаются такому лечению. В этих случаях назначаются стероидные гормоны. Глюкокортикостероиды позволяют прервать тяжелую атаку и перевести заболевание в более мягкое течение.
— Что зависит от самого пациента?
— Даже самое современное лечение, назначенное высококвалифицированным врачом, не позволит эффективно контролировать течение язвенного колита и болезни Крона, если пациент не настроен вести здоровый образ жизни и постоянно принимать рекомендуемые препараты. Есть такой термин — «приверженность». Это степень соответствия поведения пациента рекомендациям врача. Большинство докторов склоняется к тому, что термин «приверженность» больше подходит для описания взаимоотношения равноправного партнерства, которое в идеале должно складываться между врачом и пациентом.
Прием несоответствующей дозы или прием в неправильное время, пропуск по забывчивости, самовольное прекращение лечения — все это примеры плохой «приверженности». Часто ее показателями служат пропуски визитов к врачу и несоблюдение рекомендаций по изменению образа жизни. Хуже всего, когда прерывание лечения сказывается на состоянии пациента более значимо, чем полное его отсутствие. Например, частая отмена лекарственной терапии и последующее возобновление лечения увеличивает вероятность осложнений, связанных с эффектом первой дозы или синдромом отмены.
— Могут ли пациенты с такими заболеваниями полноценно работать, создавать семьи, не бояться, что заболевание передастся по наследству?
— При достижении ремиссии пациенты вполне могут и работать, и создавать семью. В процессе ежедневной практической работы врачам-гастроэнтерологам и терапевтам приходится сталкиваться с проблемой в отношении вопросов правильности оказания медицинской помощи беременным с ВЗК. Необходимо знать, что никаких жестких противопоказаний для рождения детей нет. Конечно, врач должен правильно оценить прогноз заболевания и возможные риски для будущей матери и ребенка. При типичном течении болезни эти риски минимальны. При осложненных заболеваниях ситуация труднее, но все равно не безнадежна. Существуют международные рекомендации по ведению пациенток в период беременности и вскармливания, в соответствии с которыми применяются препараты, не наносящие вреда плоду даже на ранних сроках и не проникающие в молоко матери в период лактации. При ведении беременной с ВЗК необходимо обеспечить динамическое наблюдение за женщиной и плодом специалистами различного профиля: акушером-гинекологом, гастроэнтерологом, по показаниям колопроктологом.
Генетическая теория подтверждается частым возникновением язвенного колита и болезни Крона у кровных родственников . Особенно четко это прослеживается у пациентов с болезнью Крона, возникшей в молодом и юношеском возрасте, при которой частота семейных случаев достигает 37%. Установлено, что для развития ВЗК, помимо генетической предрасположенности и иммунологических нарушений, необходимо воздействие предрасполагающих факторов. Наиболее последовательная ассоциация обнаружена у такого фактора, как курение, которое повышает риск развития болезни Крона, обладая при этом протекторным эффектом в отношении неспецифического язвенного колита. Фактором манифестации или обострения ВЗК считается бесконтрольное применение лекарственных препаратов, в частности антибиотиков, неселективных нестероидных противовоспалительных средств и оральных контрацептивов. При определенных обстоятельствах стресс может провоцировать обострение уже существующего заболевания, однако роль психологических факторов остается противоречивой.
— Есть ли какие-то рекомендации по профилактике ВЗК?
— Увы, профилактики не существует. Это иммуновоспалительные (аутоиммунные) заболевания, и, к сожалению, никто пока не знает причины и механизма их возникновения. Хорошо изучен сам механизм воспаления, но он универсален для всех аутоимунных заболеваний.
Современная концепция здоровья считает необходимым привлечение пациента к активному решению его собственных проблем. Эти задачи решают «Школы здоровья», которые регулярно проводятся в Первой областной клинической больнице. Цель этих школ — повышение мотивации и улучшения выполнения пациентами врачебных рекомендаций, формирование партнерских отношений с врачом в лечении, реабилитации и профилактике, их взаимовыгодное сотрудничество. При посещении этих школ у пациентов формируется ответственность за сохранение своего здоровья, рациональное и активное отношение к себе, мотивация к оздоровлению, соблюдению режима лечения.
